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Arbeitgeber
Versicherte Person
%
ab
Tag
Anstellung
Die Arbeit krankheitshalber verlassen am
Der Versicherte hat nicht gearbeitet
Art
Arztadressen
Arbeitszeit
Teilpensum aus gesundheitlichen Gründen
Lohn
CHF pro
Std.
Monat
Jahr
Grundlohn (brutto)
Teuerungszulage
Akkord/Provison
Ferienentschädigung
%
oder
Feiertagsentschädigung
%
oder
andere Lohnzahlungen (Art)
Gratifikation/13. Monatslohn
%
oder
Naturallohn (Art)
Weiterer Arbeitgeber

Dateibeilagen

Bitte laden Sie eine Kopie der letzten Lohnabrechnung, sowie die Arztzeugnisse bzw. Geburtsurkunde hoch.

Erlaubte Dateitypen:
PDF, PNG, JPG

Maximale Gesamtgrösse:
256 MB

    Andere Sozialversicherungsleistungen
    Der/die Versicherte hat Anspruch auf Taggeld oder Rente einer Krankenversicherung, einer obligatorischen Unfallversicherung nach OUFL, der AHV-IV-FAK, Militär, Arbeitslosenversicherung, Pensionskasse
    Wenn nein, wurde Taggeld- oder Rentenanspruch gegenüber den erwähnten Versicherungen geltend gemacht?
    Die Taggeldauszahlung überweisen auf
    Art
    Bemerkungen
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